Formulário de autoavaliação

1 - IDENTIDADE DA INSTITUIÇÃO

Nome da Instituição

CNPJ:

Endereço completo:

Nome do responsável pela submissão:

Cargo/Função:

Telefone (DDD)

E-mail:

2 -CURSOS OBRIGATÓRIOS

Percentual da equipe assistencial certificada em ALSO:

Percentual da equipe assistencial certificada em BLSO:

Frequência de atualização (última data dos cursos realizados):

EVIDÊNCIA: anexar certificados da equipe.

3 - PROTOCOLOS CLÍNICOS E PROCEDIMENTOS

Existem protocolos institucionais atualizados?

Sim Não

Data da última atualização:

Equipe responsável pela revisão:

EVIDÊNCIA: anexar cópia digital dos protocolos.

4 - INDICADORES DE SEGURANÇA E QUALIDADE

Os seguintes indicadores são monitorados regularmente?

Hemorragia Pós-Parto Grave Infecção Puerperal, sepsis e choque séptico Taxa de Cesárea e procedimentos Manejo ativo do Terceiro Período Satisfação da Paciente

Periodicidade da coleta e análise: EVIDÊNCIA: anexar relatório recente com dados.

5 - SIMULAÇÃO PRÁTICA

São realizadas simulações de emergências obstétricas?

Sim Não

Periodicidade:

Equipe envolvida:

Periodicidade:

EVIDÊNCIA: anexar registro das simulações realizadas.

6 - COMISSÃO DE SEGURANÇA MATERNA

Existe uma comissão formalizada?

Sim Não

Composição (profissionais, gestores, pacientes):

EVIDÊNCIA: ata da reunião ou portaria de constituição.

7 - PRÁTICA DE EQUIDADE, RESPEITO E APOIO EMOCIONAL

A instituição possui políticas de equidade e acolhimento?

Sim Não

EVIDÊNCIA: cópia dos documentos institucionais ou ações realizadas.

8 - GESTÃO DA QUALIDADE E MELHORIA CONTÍNIUA

A instituição possui núcleo de qualidade formalizado?

Sim Não

Há auditorias e ações de melhoria implementadas?

Sim Não

EVIDÊNCIA: planos de ação, relatórios de auditoria.